Ostéomyélite mandibulaire d’origine dentaire : traitement chirurgical

Par les Drs Esther LECOMTE, DV, Service de médecine interne et urgences, Mihai GUZU, DMV, Résident de l’EVDC, DU de techniques microchirurgicale, DU de carcinologie cervico-facialeet Philippe HENNET, DV, dipl. AVDC, dipl. EVDC, spécialiste en dentisterie et stomatologie vétérinaire, Service d’odonto-stomatologie et chirurgie maxillo-faciale.

Les tuméfactions de la région maxillo-faciale peuvent avoir des origines multiples, notamment traumatiques, néoplasiques, inflammatoires ou infectieuses. Les abcès liés à des griffures ou des morsures par des congénères, voire des corps étrangers, sont des affections fréquemment rencontrées chez le chat ayant accès à l’extérieur. Il convient cependant de considérer d’autres causes, notamment dentaires. Toute exposition du canal pulpaire et/ou atteinte parodontale peut progresser vers un abcès dentaire et une ostéomyélite. Les atteintes dentaires peuvent être douloureuses et affecter gravement l’état général de l’animal. L’infection peut s’étendre aux tissus mous environnants et créer un trajet fistuleux à ouverture buccale, orbitaire ou cutanéo-faciale. Le recueil précis de l’anamnèse et la réalisation d’un examen clinique complet comprenant l’inspection attentive de la cavité buccale permettent d’orienter efficacement la démarche diagnostique et thérapeutique lors d’affections dentaires.

Présentation clinique

Anamnèse: Un chat européen mâle castré de 7 ans est présenté en consultation d’urgence pour baisse d’appétit et abattement depuis 10 jours. Les propriétaires rapportent un court épisode de boiterie, des gémissements, un ptyalisme teinté de sang et des mâchonnements. Lors de la consultation chez son vétérinaire traitant deux jours auparavant, une hyperthermie (39,4°C) et une perte de poids (250g) ont été objectivés. Le bilan biochimique ne révèle aucune anomalie et la numération formule sanguine rapporte une leucocytose neutrophilique. Une injection et prescription de meloxicam ont été réalisées, mais sans répercussion notable sur l’état général ou sur les symptômes. Le statut FIV-FeLV est inconnu.

Examen clinique : L’animal est ambulatoire et semble modérément abattu. La déshydratation est estimée à 6% et la température corporelle est de 39.3°C malgré l’administration de meloxicam le jour même. Une tuméfaction mandibulaire rostrale (« menton »), chaude, douloureuse et fluctuante à la palpation, ainsi qu’une plaie suintante en regard sont observées.

Le chat est très inconfortable et l’’examen clinique ne permet qu’une évaluation succincte de la cavité buccale. Il rapporte néanmoins une inflammation de la gencive à hauteur des incisives et canines mandibulaires, ainsi qu’une halitose. Le reste de l’examen clinique général, ainsi que l’examen orthopédique ne révèlent aucune anomalie.

Hypothèses diagnostiques

Une telle tuméfaction mandibulaire peut être compatible avec une collection liquidienne, telle un kyste, un sérome inflammatoire, un hématome ou, plus vraisemblablement, dans le cas présent un abcès sous-cutané. L’apparition de ce dernier peut être liée à un corps étranger pénétrant ou migrant, une morsure ou une griffure de congénère notamment. Une origine dentaire (endodontique et/ou parodontale) est également possible. Le processus peut éventuellement être exacerbé par une affection locale ou systémique (néoplasique, inflammatoire, infectieuse, métabolique ou endocrinienne). Le diagnostic différentiel des principales causes de tuméfaction mandibulaire est repris dans le tableau suivant :

À point de départ buccal	A point de départ cutané ou sous-cutané
Inflammatoire / infectieux / à médiation immune	Infectieux
Gingivo-stomatite chronique féline (forme ulcéro-proliférative)	Virus
Ostéomyélite	Feline Pox virus (cowpoxvirus)
Parodontite / abcès parodontal	FeLV
Granulome / abcès périapical	Champignons
Granulome eosinophilique	Cryptococcose
Néoplasie	Histoplasmose
Maligne	Bactéries
Carcinome épidermoïde	Dermaphilus congolensis
Mastocytome	Abcès par morsure de congénère
Lymphome	Myobacterium spp
Ostéosarcome	Actinomyces spp
Adénocarcinome / Carcinome métastatique	Yersinia pestis
Carcinome verruqueux	Parasites
Fibrosarcome	Leishmaniose
Adénocarcinome	Dirofilaria immitis
Sarcome des tissus mous	Inflammatoire / à méiation immune
Mélanome	Complexe granulomateux félin
Bénigne	Vascularite
Ostéome / ostéochondrome	Réaction à un CE
Adénome (salivaire)	Œdème inflammatoire
Odontogène (bénin)	Néoplasie
Tumeur odontogène productrice d’amyloïde	Maligne
Tumeur odontogene inductive féline	Carcinome épidermoïde
Améloblastome	Maladie de Bowen (carcinome multicentrique in situ)
Myxome	Lymphome cutané à cellules T
Hyperplasique	Carcinome à cellules de Merkel
Fibrome périphérique / hyperplasie fibreuse	Mélanome
Granulome pyogenique	Carcinome à cellules basales
Papillome	Mastocytome
Hyperplasie lymphoïde	Calcinose métastatique
Fibrome ossifiant	Bénigne
Granulome périphérique à cellules géantes	Lymphocytose cutanée (pseudolymphome)
Kystique	Sarcoide félin / fibropapillome
Kyste périapical	Xanthome
Kyste lympho-épithelial	Pore dilaté de Winer
Kyste dentigère	Nevus apocrine

Examens complémentaires

L’analyse cytologique après ponction de la lésion à l’aiguille fine met en évidence un phénomène infectieux (polynucléaires neutrophiles dégénérés et coques, avec quelques images de phagocytose). Le SNAP FIV/FeLV s’avérant négatif, l’animal est transféré au service d’odonto-stomatologie et chirurgie maxillo-faciale, afin d’effectuer un bilan lésionnel dentaire complet sous anesthésie générale (cf infra) et un examen radiographique dentaire avec capteur numérique intra-oral. Des lésions de résorption dentaires sont rapportées sur les incisives et les canines mandibulaires, ainsi qu’une atteinte parodontale majeure. Par ailleurs, une ostéolyse du bloc incisivo-canin mandibulaire est observée (Figure 2).

Traitement 

Le patient reçoit une injection de méthadone IV et de dexmédétomidine. Une induction au Propofol est ensuite réalisée avant intubation endotrachéale, puis relais volatil à l’isoflurane. Une anesthésie loco-régionale par voie intra-buccale est effectuée par blocs mandibulaires caudaux. Après incision muqueuse de la crête alvéolaire sur 10mm à la lame froide N°10 à hauteur des faces distales des canines, puis en regard des incisives, des lambeaux muco-gingivaux en enveloppe sont levés à l’aide d’un décolleur de Chompret et d’un élévateur périosté de Molt. L’extraction des incisives est réalisée avec un luxateur dentaire de 1,5 mm. Une ostéotomie alvéolaire externe est effectuée en regard des canines mandibulaires avec une fraise boule sous irrigation sur 50% de la hauteur des racines puis celles-ci sont extraites par luxation (luxateur de 3 mm). Un curetage des sites d’ostéolyse est effectué à l’aide d’une curette de Volkman de 3mm , ainsi que des prélèvements pour histologie, avant ostéoplastie alvéolaire à la fraise boule diamantée sous irrigation. Une fermeture des sites par points simples est effectuée par déplacement des lambeaux en translation. Un deuxième temps extra-oral est ensuite réalisé avec l’animal placé en décubitus dorsal. Une asepsie de la zone mandibulaire et cervicale crâniale est effectuée, ainsi qu’un débridement chirurgical avec résection cutanée de 3 x 3cm et rinçage du site au NaCl 0.9%. Une reconstruction de la perte de substance est entreprise à l’aide d’un lambeau cutané sous-mandibulaire en avancement rostral. Un drain multifenestré médian passif est mis en place en position déclive. La plaie est fermée par première intention avec des points simples. Une injection péri-opératoire d’amoxicilline-acide clavulanique 20mg/Kg IV lente, ainsi qu’une injection de buprénorphine 20µg/Kg IV post-opératoire ont été réalisées. Une prescription de d’amoxicilline-acide clavulanique en relais per os pendant 10 jours et méloxicam per os SID pendant 5 jours ont été effectuées. Un carcan est laissé en place durant la période de convalescence.

Suivi

L’analyse histologique rapporte une gingivite ulcérative avec ostéomyélite suppurée chronique sévère et inclusion de colonies bactériennes intra-lésionnelles. Lors du contrôle à J5, une déhiscence de plusieurs points cutanés est notée après retrait du drain. Une gestion ouverte de la plaie par pansements hydrocolloïdes itératifs a été entreprise durant 14 jours supplémentaires. Le retrait des points cutanés a été réalisé 27 jours après la présentation initiale.

Discussion

Chez le chat, la prévalence des lésions de résorption dentaire varie entre 25 et 40 % dans la population générale. Ce taux atteint même 60 à 70 % chez les chats de race et/ou présentés en consultation pour soins dentaires. Cette affection regroupe des lésions hétérogènes, destructives et progressives de la dent, aboutissant à l’ankylose et au remplacement des structures dento-alvéolaires par un tissu osseux (dent fantôme). Elles débutent le plus souvent à hauteur du cément radiculaire et progressent vers la racine et/ou la couronne dentaire. L’atteinte de la couronne dentaire se caractérise par l’apparition d’un tissu de granulation caractéristique (gencive d’aspect crénelé) comblant les pertes de substance amélo-dentinaires. L’exposition pulpaire qui s’ensuit ou la progression de la maladie parodontale associée avec communication endo-parodontale sont responsables d’une nécrose pulpaire, dégradant considérablement l’état bucco-dentaire. Une douleur exquise avec apparition d’un réflexe de tremblement de la mâchoire à la pression ou la percussion au doigt constitue une des manifestations cliniques habituelles, mais non-spécifique de la maladie. Les dents touchées le plus précocement ont les 3èmes prémolaires mandibulaires. Cependant, toutes les dents peuvent être atteintes et des formes généralisées sont possibles. Des présentations typiques, mais non-pathognomoniques, existent pour les canines (super-éruptions dentaires ou destructions occultes, essentiellement radiculaires). Plusieurs classifications cliniques et radiologiques ont été proposées quant à la topographie des lésions par l’American Veterinary Dental College (AVDC). Une affection semblable a été décrite chez l’homme et chez le chien. Malgré de nombreuses pistes évoquées (traumatiques, métaboliques, infectieuses, nutritionnelles ou génétiques), l’étiologie de la forme féline demeure assez floue et aucune démarche prophylactique n’existe à ce jour. Il semblerait que le métabolisme de la vitamine D joue un rôle clé dans l’activation des mécanismes odontoclastiques.

Face à une masse ou une tuméfaction faciale, il convient de ne pas oublier les particularités épidémiologiques et anatomiques de la région (bucco-dentaires, nasales, orbitaires, ganglionnaires, vasculo-nerveuses ou salivaires). Une inspection approfondie, en réclinant les lèvres et la langue, permet d’explorer en détail la gencive, le vestibule, le plancher buccal, ainsi que les faces ventrales et latérales de langue. Un examen cytologique après ponction à l’aiguille fine permet d’orienter la prise en charge de l’animal, sans toutefois omettre sa moins bonne valeur prédictive négative (environ 69%) en cas de processus néoplasique. Un examen histopathologique demeure indispensable, afin de confirmer le diagnostic compte-tenu de la forte propension de surinfections près de la cavité buccale. Selon les informations recueillies durant l’examen clinique et la localisation du processus en cause, différents examens d’imagerie peuvent être employés. La radiographie conventionnelle extra-orale ne permet pas une dé-superposition aisée des structures osseuses et manque souvent de sensibilité dans l’exploration des affections dentaires. L’examen tomodensitométrique apporte de bonnes indications quant à l’extension en profondeur de phénomènes tumoraux ou infectieux. Toutefois, selon une étude récente (Lang et al, 2016), ce dernier ne permet de diagnostiquer que 42 à 57% des lésions de résorption dentaire en comparaison aux techniques radiographiques avec capteur intra-oral. La radiographie dentaire demeure donc l’examen de référence pour le diagnostic des lésions de résorption dentaires. De nouveaux moyens d’imagerie en coupe tel que le Cone Beam (CBCT) pourrait constituer une alternative intéressante à ces derniers pour l’exploration des structures dento-alvéolaires.

L’extraction de la dent atteinte par des lésions de résorption reste l’option thérapeutique de choix. Selon la topographie des lésions, des techniques conservatives (restauration au verre ionomère) ont été décrites lors de formes débutantes, localisées à la couronne dentaire. Cependant, l’issue demeure mauvaise pour les dents traitées, avec progression de la maladie dans la majorité des cas. Pour les formes avancées, avec ankylose de la racine et pour lesquelles l’extraction dentaire constituerait un trauma supplémentaire pour les tissus sains, une alternative consiste en l’amputation coronaire et l’enfouissement radiculaire. L’utilisation d’instruments rotatifs dentaires est nécessaire. Cette option est controversée lorsque le chat est séropositif (FIV ou FeLV). Enfin, pour des formes internes ou localisées à l’apex de la racine dentaire, un traitement endocanalaire est possible, mais ne constitue en rien une prise en charge étiologique.

Le choix d’une cicatrisation par première, seconde, voire troisième intention près de la bouche, doit notamment prendre en compte la taille du défaut tissulaire, le contexte infectieux, les risques de striction, de fibrose et de déhiscence de la plaie. Dans un contexte infectieux, un débridement chirurgical, avec rinçage abondant du site doit être considéré. Il est généralement déconseillé de laisser granuler une plaie à proximité d’un orifice sphinctérien tel que la bouche. Plusieurs techniques de reconstruction cutanée par lambeaux loco-régionaux permettent de limiter une tension excessive pouvant s’exercer sur les points de suture, tout en évitant la striction du territoire terminal de la mandibule. Un lambeau d’avancement rostral monopédiculé à base évasée, avec incisions latérales et dissection sous-cutanée incrémentielles, permet une reconstruction simple du défaut cutané. Des points d’ancrage (walking sutures) permettent de diminuer l’espace mort, en plaquant le lambeau contre les tissus sous-jacents tout en diminuant la tension exercée sur la plaie. Selon la taille et la localisation du défaut tissulaire, des lambeaux axiaux (auriculaire caudal, labial inférieur, angulaire buccal), voire des lambeaux libres faisant appel à des techniques d’anastomose microvasculaire sont également envisageables. La survie de tous ces lambeaux ne repose pas sur la présence d’un tissu de granulation sous-jacent, mais simplement sur l’absence de contamination majeure. Un drainage est généralement recommandé, afin de réduire les espaces morts et le risque de collection liquidienne (hématome, sérome, infection) pouvant compromettre la vitalité du lambeau.

Conclusion

Les lésions de résorption dentaire constituent une source potentielle d’inconfort, touchant environ 30% des chats dans la population générale. Elles représentent un défi diagnostique et thérapeutique pour le praticien. Malgré de nombreuses pistes quant aux origines du processus, aucune stratégie préventive, ni aucun traitement conservateur ne procure un contrôle à long terme de la maladie. Seule l’extraction des dents atteintes permet de stopper l’extension des lésions et prévenir d’éventuelles complications infectieuses. Une meilleure compréhension des mécanismes qui expliquent la formation des lésions de résorption dentaire devrait permettre d’améliorer sa prise en charge médicale et chirurgicale dans le futur.