La Tamponnade Cardiaque Chez Le Chien

La tamponnade cardiaque est définie comme un défaut de remplissage ventriculaire lié à la présence d’un épanchement péricardique à l’origine d’une réduction du volume d’éjection systolique et donc du débit cardiaque. Elle apparaît lorsque la pression intra-péricardique dépasse la pression intra-cardiaque droite en diastole. Le liquide péricardique fait alors pression sur le cœur et limite en premier lieu le remplissage des cavités cardiaques à basse pression que sont l’atrium droit et le ventricule droit. La difficulté de remplissage du cœur droit constitue une résistance au retour veineux et aboutit à une congestion veineuse systémique.

Physiologie

Le péricarde est le sac entourant le cœur, composé de deux feuillets. Physiologiquement, il ne contient qu’une très faible quantité de liquide séreux ayant un rôle de lubrifiant. L’épanchement péricardique est l’anomalie péricardique la plus fréquente chez le chien. Il concerne le plus souvent des chiens âgés, de grande race. La plupart des épanchements péricardiques sont hémorragiques ou séro-hémorragiques. Leur cause est le plus souvent néoplasique ou idiopathique.

Causes d’épanchement péricardique hémorragique chez le chien :

– Néoplasie : hémangiosarcome (coeur droit), tumeur de la base du coeur (ex: chémodectome), mésotheliome, autres…

– Idiopathie

Moins fréquement :

– Rupture atriale gauche

– Coagulopathie

– Traumatisme pénétrant

La tamponnade cardiaque est définie comme un défaut de remplissage ventriculaire lié à la présence d’un épanchement péricardique à l’origine d’une réduction du volume d’éjection systolique et donc du débit cardiaque. Elle apparaît lorsque la pression intra-péricardique dépasse la pression intra-cardiaque droite en diastole. Le liquide péricardique fait alors pression sur le cœur et limite en premier lieu le remplissage des cavités cardiaques à basse pression que sont l’atrium droit et le ventricule droit. La difficulté de remplissage du cœur droit constitue une résistance au retour veineux et aboutit à une congestion veineuse systémique. Le défaut de remplissage du cœur droit entraîne dans les cas graves une hypoperfusion pulmonaire et un défaut de retour de sang au cœur gauche à l’origine d’une diminution du débit cardiaque et d’un choc cardiogénique.

Compte-tenu du caractère peu compliant du péricarde, une accumulation rapide de liquide péricardique peut entraîner des signes graves de tamponnade même avec un volume de liquide relativement faible. Lors d’épanchement chronique, l’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) est à l’origine d’une rétention d’eau qui augmente la pré-charge et compense l’augmentation de pression intra-péricardique. Le péricarde externe se distend alors progressivement, conduisant à des épanchements de volumes plus importants. 

Anamnèse et examen clinique

Le tableau clinique reflète généralement la baisse de débit cardiaque et la congestion veineuse en amont du cœur droit. 

Typiquement, l’animal en tamponnade est présenté pour une faiblesse, une intolérance à l’effort, des épisodes de syncope, une distension abdominale et des troubles respiratoires (toux, tachypnée). Des signes peu spécifiques sont également souvent rapportés : abattement, dysorexie, troubles gastro-intestinaux. Lors de tamponnade aiguë, l’animal peut être présenté en état de choc pouvant entraîner rapidement la mort. Dans ces cas-là, une distension des veines jugulaires et une hypotension peuvent être observés sans ascite ou cardiomégalie à la radiographie.  

L’examen clinique révèle le plus souvent des anomalies de l’appareil cardio-vasculaire : bruits cardiaques peu audibles, signes de choc (tachycardie, muqueuses pâles, augmentation du TRC), pouls paradoxal, distension des veines jugulaires. Peuvent aussi être rapportés une hépatomégalie, un signe du flot positif ou une dyspnée.

Le pouls paradoxal correspond à une amplification de la variation de pression artérielle en fonction de la phase respiratoire. L’inspiration diminue la pression intra-péricardique et atriale droite, ce qui facilite le remplissage du ventricule droit. Le remplissage du ventricule gauche est quant à lui, diminué, ce qui est à l’origine d’une diminution du débit cardiaque. Chez l’animal normal, cette variation de pression artérielle n’est pas ressentie à la palpation du pouls fémoral. Chez l’animal souffrant de tamponnade cardiaque, la diminution du débit cardiaque à l’inspiration est amplifiée : on peut donc palper une variation d’intensité du pouls fémoral en fonction de la phase respiratoire (pouls moins marqué à l’inspiration).

Examens complémentaires 

L’examen de choix permettant de confirmer la présence d’un épanchement péricardique est l’échographie (t-FAST). D’autres outils, certes moins performants que l’échographie mais facilement accessibles, peuvent suggérer la présence d’un épanchement péricardique et d’une tamponnade. Il s’agit notamment de la radiographie et de l’électrocardiographie.

L’échocardiographie reste importante dans l’exploration des causes d’épanchement, et est notamment primordiale pour la réalisation d’une péricardiocentèse sans prise de risque (cf. prise en charge).

• Radiographie : élargissement et aspect globoïde de la silhouette cardiaque (attention : certaines affections cardiaques non péricardiques telles que des myocardiopathies dilatées peuvent donner des images radiographiques équivoques et être confondues avec des épanchements péricardiques) ; hépatomégalie, dilatation de la veine cave caudale, ascite, épanchement pleural ; occasionnellement, signes d’œdème pulmonaire et dilatation des veines pulmonaires ; métastases pulmonaires ou vertébrales

• Échocardiographie/t-FAST : espace anéchogène circonscrit autour du cœur entre le péricarde hyperéchogène et l’épicarde ; une paroi atriale droite collabée en systole et/ou une paroi ventriculaire droite collabée en diastole est le caractéristique échocardiographique d’une tamponnade ; masse intra-péricardique ou pariétale cardiaque ou au niveau de la base du cœur.

• Électrocardiographie : alternance électrique, diminution de l’amplitude des QRS ; tachycardie sinusale ; parfois arythmies ventriculaires ou atriales

L’alternance électrique correspond à une variation de taille ou de configuration du QRS, et parfois de l’onde T, d’un battement cardiaque à l’autre et s’explique par les mouvements du cœur qui se balance au sein de l’espace péricardique rempli de liquide.  

• Cytologie sur liquide d’épanchement : examen intéressant pour exclure une cause infectieuse ; mais aussi pour diagnostiquer certaines tumeurs (lymphome ou mésothéliome) ; peu intéressant pour l’origine idiopathique ou les autres types de néoplasie 

Le diagnostic d’épanchement péricardique idiopathique est un diagnostic par exclusion. Ce diagnostic peut être délicat du fait que certaines tumeurs ne sont pas visualisables facilement à l’échocardiographie. En effet, les mésothéliomes ne forment généralement pas de masse organisée ; certaines tumeurs organisées (certains chémodectomes) présentent des tailles réduites et une localisation très dorsale qui les rendent difficile ou impossible à identifier notamment lors de la première échographie. Un suivi échocardiographique est ainsi conseillé, à distance de l’épisode de tamponnade en l’absence de cause d’épanchement identifié car une masse péricardique peut devenir visible dans les semaines suivant l’examen initial.

Prise en charge

La péricardiocentèse est le traitement d’urgence de la tamponnade cardiaque. Une sédation peut être nécessaire, en adaptant le protocole en fonction du statut de l’animal (une association butorphanol et midazolam est souvent suffisante). La procédure est réalisée à droite, afin d’éviter les gros vaisseaux coronaires. L’animal est donc placé en décubitus sternal ou latéral gauche. Un monitoring ECG est mis en place. Une dose de lidocaïne (chien : 2 mg/kg) est préparée en cas d’apparition d’arythmies ventriculaires. L’hémithorax droit est tondu et préparé aseptiquement, du 3^ème au 7^ème espace intercostal, du sternum à la jonction costo-chondrale. La ponction est réalisée, de manière échoguidée. Un petit volume de lidocaïne 2% est injecté sur le lieu de ponction, au sein des tissus musculaire et sous-cutané. Une incision est réalisée, crânialement à la côte. Le cathéter est inséré perpendiculairement au thorax. Du liquide apparaît lorsque le sac péricardique est ponctionné. Le stylet du cathéter est retiré, et le prolongateur sur lequel est fixé le robinet trois voies, est branché. Le liquide est prélevé à l’aide d’une seringue, et placé dans les tubes nécessaires pour analyse. Il est nécessaire de vérifier, au début de la procédure, que l’épanchement ne coagule pas. Si tel était le cas, le clinicien devrait être alerté sur la possibilité d’avoir ponctionné une cavité cardiaque. 

Dans certains cas (épanchement péricardique trop épais, cathéter trop court compte-tenu de la taille du chien ou de la présence d’épanchement pleural par exemple), une aiguille à ponction médullaire (SpinocanÒ) peut être utilisée.

Matériel nécessaire

• Cathéter rose (20G), vert (18G) ou gris (16G); Spinocan® (20G)
• Prolongateur
• Robinet trois voies
• Seringues de différentes tailles
• Tubes pour analyse

Complications possibles

• Extra-systoles ventriculaires
• Lacération de l’artère coronaire
• Lacération pulmonaire (pneumothorax, hémorragie)
• Dissémination d’agent infectieux, de cellules néoplasiques dans l’espace pleural

Pronostic

Il est dépendant de la cause sous-jacente. 

Concernant une origine tumorale, les hémangiosarcomes cardiaques et mésothéliomes présentent le pronostic le plus péjoratif. Certains protocoles de chimiothérapie, associés à une péricardectomie, semblent présenter des résultats intéressants. En effet, une étude a montré une survie de 5 et 7 mois chez des chiens présentés en tamponnade associée à un mésothéliome, traités par péricardectomie seule. Une autre étude, plus ancienne, a montré des médianes de survie de 13,6 mois pour des chiens souffrant de mésothéliome traités par péricardectomie. Dans cette même étude, un chien traité par péricardectomie associée à une chimiothérapie a survécu 27 mois. Les tumeurs de la base du cœur, quant à elles, ont une croissance lente. Une péricardiectomie sub-totale peut donc permettre une survie de plusieurs mois à plusieurs années. L’association d’une corticothérapie et d’une péricardiocentèse à la demande est une option à considérer lorsque la péricardectomie chirurgicale ne peut pas être pratiquée.

Lors d’épanchement péricardique idiopathique, les récidives sont fréquentes. Une péricardectomie sub-totale peut être proposée après 2 à 3 épisodes, en fonction du délai entre chaque épisode. 

A descriptive review of cardiac tumours in dogs and cats. Treggiari et al. 2015

Analysis of prognostic indicators for dogs with pericardial effusion : 46 cases. Dunning et al. 1998